배뇨 장애란?

♣ 배뇨 장애란?

배뇨장애란 정상적인 배뇨형태를 벗어난 일체의 배뇨행위를 말한다.

이때 나타날 수 있는 증상으로는

*소변을 자주 보는 빈뇨,
*소변을 참기 힘들어 하는 급뇨,
*밤에 자다가도 깨어 소변을 봐야 하는 야간뇨,
*소변볼 때 불편함을 느끼는 난뇨,
*요실금,
*야뇨증 등 여러 가지가 있으며 그 외에

*한참을 애써야 소변이 나온다거나,
*소변줄기가 시원치 않다거나,
*소변이 중간에 끊겼다가 나오거나,
*소변을 보고 나도 시원치 않다거나,
*아예 소변이 불통이 되는 경우도 있다.

여성에게서 흔히 볼 수 있는 '오줌소태'도 배뇨장애의 한 부분이고
척추손상을 받고 반신불수가 되어 소변을 가리지 못하는 것도 배뇨장애다.

여기서는 이중에서 '긴장성 요실금' 에 대하여 만 다루기로 한다.

♣ 긴장성 요실금이란?

소변을 보려고 하지 않는데도 저절로 소변이 흘러나와서 젖는 것을 요실금이라고 한다.
얼마전 까지는 요실금이 별로 관심의 대상이 되지 않았으나 최근에는
중요한 건강문제로 대두되기 시작했다.
요실금에는
긴장성 요실금, 급박성요실금, 반사성요실금, 일출성요실금, 심인성요실금 등이 있다.
▶긴장성요실금 (Stress Incontinence)

방광이 수축하지 않았는데도 갑자기 배에 힘이 들어가서 복압(복강내의 압력)이 상승할 때메 자신도 모르게 소변이 요도를 통하여 흘러 나오는 상태를 말한다.

▶급박성 요실금 (Urge Incontinence)

방광이나 요도에 염증이 생겼을 때 심한 자극을 받게 되고 이 자극에 의해 소변이 몹시 마렵다고 느끼며 이것을 미처 참지 못하고 흘리게 되는 감각성 급박성 요실금과 또는 방광근육이 예민해져서 소변이 조금만 고여도 곧 수축하고 소변을 보게되는 운동성 급박성 요실금ㅇ이 있다.
(☆ 두 가지 종류 모두 소변이 마렵다는 것을 느끼고,
그것을 미처 참지 못해서 지리게 되는 경우이다. )

▶반사성 요실금 (Reflex Incontinence)

척추를 다치거나 기타 다른 병으로 하반신 마비가 된 사람 중에서 강직성 마비가 있는 환자에게서 흔히 볼 수 잇는 요실금이다.
척추에서 신경전달이 차단되므로 본인은 느끼지 못하나 소변이 차면 반사적으로 방광이 수축하여 소변을 배출하게 된다.

▶일출성 요실금 (Overflow Incontinence)

하반신마비 주에서 이완성 마비가 있는 사람, 또는 오랫동안 방광에서 부터의 소변 배출구가 막혀있는 사람에서 볼 수 있다.
소변이 많이 차도 방광수축은 일어나지 않고 어느 정도를 지나면 소변이 넘쳐 흐르게 된다.

▶심인성 요실금 (Psychogenic Incontinence)

특별한 신경학적 질환이나 정신질환이 있는 환자에게서 볼 수 있는 요실금으로 방광과 요도의 기능은 정상이다.
단지 환자 자신이 소변을 아무 때나 아무 곳에나 보면 왜 안되는지를 이해하지 못하기 대문에 옷을 입고 있어도 그냥 소변을 보게 된다.
☆ 노망든 노인들에서도 흔히 볼 수 있다.

☆ **이중에서도 많은 여성들이 고통을 겪고 있으면서도
그것이 치유될 수 있는 병인줄도
모르고 있는 것 중에 대표적인 것이 긴장성 요실금이다.>

긴장성 요실금은 일상생활 중에 크게 웃거나 뛰거나 또는 무거운 물건을 들 때에 배의 압력이 올라가면서 소변을 지리게 된다.
외국의 문헌을 보면 발생률도 상당히 높아 출산 경험이 전혀 없는 여성에서도 약 반수가 가끔씩 긴장성 요실금을 경험 한다고 하나

그 빈도나 정도의 차이가 많으며 실제로 생활에 불편을 느낄 정도의
긴장성 요실금을 병적이라고 할 때 그의 발생률은 정확히 보고된 바가 없다.
그러면 긴장성 요실금은 왜 생기며 그에 대한 치료법은 무엇인가에 대하여 기술하겠다.

♣ 긴장성 요실금이 생기는 이유

우리는 뱃속에 소변을 저장할 수 있는 방광을 갖고 있어서
신장에서 만들어진 소변이 계속 밖으로 흘러 나가지 않고 일단 방광에 고이게 된다.
이때 소변이 새지 않는 이유는 요도의 압력이 방광 내의 압력보다 높기 때문이다.
그러나 배에 힘을 줄 때메는 복압이 올라가면서 방광 내의 압력도 올라가게 되낟.
이것은 방광이 복압의 영향권 내에 위치하기 때문이며
이때 요도의 압력이 변하지 않으면 소변이 새게 되겠지만
정상적으로 여성의 요도의 상부 3/1 가량은
역시 복압의 영향권 내에 위치하므로

상부 요도의 압력도 따라서 올라가며 갑작스러운 복압의 상승에도
소변이 새지 않게 막아주는 역할을 계속 담당하게 된다.
그러나 무슨 이유로 인해서든지
방광경부와 요도를 지탱해 주고 있던 조직이 이완됨으로써
방광경부와 요도가 질강 쪽으로 늘어지게 되면
상부요도가 복압의 영향권 밖에 놓이게 된다.
이런 경우에　복압이 올라가면 방광의 압력은 따라서 올라가나
요도의 압력은 변하지 않고 있게 되므로
방광의 압력이 요도의 압력보다 높아지게 되어
소변이 요도를 통하여 흘러 나오게 된다.
방광경부와 요도를 지탱해 주는 조직으 힘이 약해지는 이유는
여러가지가 있다.
반복되는 임신과 출산에 의해 약해지는 수가 가장 많으며
또 폐경기에 도달하게 되면 여성 홀몬의 결핍으로 오기도 한다.
드물게는 방광경부 주위의 수술에 의해 후유증으로 오는 수도 있다.
그러므로 긴장성 요실금은 출산 가능기에 많이 발생하기 시작하며
폐경기가 되면서 더욱 심해지기도 한다.

♣ 긴장성 요실금의 분류

긴장성 요실금은 그 심한 정도를 가지고 몇 가지 그룹으로 나눌 수가 있다.
우선 증상을 가지고
Grade 1, 2, 3 으로 나눌 수가 있는데
☆ Grade1은 기침을 하거나 뛰거나 크게 웃는 등 갑작스러운 심한
복압의 상승에 의해서 소변의 누출이 생기지만
밤에 잠잘 때에 이불을 적시지는 않는 가장 경미한 요실금이다.

☆ Grade 2는 보다 약한 복압의 상승에도 소변이 새는 경우로
걷거나 앉았다가 일어서거나 또는 자리에 누웠다가 일어나 앉을 때
옷을 적시게 된다.

☆ Grade 3은 복압의 상승과는 큰 관계없이 항상 소변이 새는 것으로
가장 심한 요실금이다.

그 외 방광 경부와 요도가 어느 정도 이완되어 있는가 하는
해부학적인 구조의 변화에 따라 Type 1, 2로 나누기도 한다.

♣ 긴장성 요실금의 증상

순수한 긴장성 요실금의 증상은 대개 간단하다.
기침을 하거나 웃거나 뛰거나 에어로빅 같은 운동을 할 때,
심한경우는 무거운 물건을 들거나 걷거나 또는
몸을 뒤척일 때 등과 같이 배에 힘이 들어감과 동시에
소변이 흘러나오게 된다.
그러나 때로는 기침을 한는것 자체가 신경반사를 통하여 방광을
수축하게 만들고 이로 인해 5~ 10초 후 소변이 나오는 경우가 있는데

이것은 복압상승에 따른 긴장성 요실금이 아니고
방광수축에 의한 배뇨작용이며
급박성 요실금이라고 불리우는
전혀 별개의 증상이므로 각별한 주의를 요한다.
그러나 많은 경우에서 긴장성 요실금과 급박성 요실금이 같이 있을수도 있다.
긴장성 요실금의 정도는 앞서 말한 것과 같이
Grade 1, 2, 3 으로 분류하기도 하고 또는
소변이 얼마나 새어 나오는가로 표시하기도 한다.
새어 나오는 소변의 양을 재개 위해서 패드를 1시간 착용한 뒤 꺼내어 무게를
달아 볼 수도 있으나 이것은 그 한시간 동안의 운동량에 따라
달라질 수도 있으므로 매우 부정확한 방법이다.
그래서 대충 하루에 속옷은 몇 번이나 갈아 입어야 하는지 또는
패드를 하루에 몇 개나 사용하는지 하는 것을 알아보는 것만으로도 충분하다.
이러한 증상을 통하여 대개는 긴장성 요실금에 대한 진단 및 그 정도를
알 수가 있지만 약 20%가량에서는 증상만으로는 오진 하는수가 생긴다.

때문에 반드시 이학적 검사를 거쳐야 한다.

♣ 긴장성 요실금의 검사

이학적 검사는 환자에게 기침을 시켜서
실제로 소변이 새는가 하는것을 관찰하는 것이다.

먼저 요도 카테타를 통하여 방광을 생리식염수로 채운 다음
누운 상태에서 기침을 시켜본다.
긴장성 요실금 환자의 80%정도에서는 이때 소변이 새는 것을 볼 수가 있다.
소변이 새지 않을경우에는 환자를 약 45도 가량 일으켜 세운 다음
다시 시도하고 그래도 소변이 새어나오지 않으면 일어선 상태에서 기침을 시켜본다.
이렇게 해서 기침을 시켰을 때, 소변이 새는 것을 확인한 후에
수술적인 처치로 치료가 가능하게 되는 것이다.　
이렇게 해서 긴장성 요실금이 확인되면
수술에 의한 치료결과를 예측하기 위하여 검지, 중지, 두 손가락을 질강내에 넣고
방광경부를 복부쪽으로 밀어올린 다음 기침을 시켜 소변이 새는가를 다시 확인한다.
이것을 Marshall-Marchetti test 또는 Bonney test 라고 하며

이때 소변이 새지 않게 되면 검사에 양성으로써
수술적인 치료에 좋은 결과를 예측할 수 있다고 하나
그 정확도는 그리 높지가 않으며 검사에 음성이라도 수술 후
좋은 결과를 보이는 경우가 많다.
그 밖에 보조적인 검사로써는 방사선 촬영검사와 요류역학검사가 있다.
방산선 촬영검사에는 Chain Cystourethrogram 이라고 해서
군번줄과 같은 Chain을 요도와 방광에 걸쳐 집어넣은 후
조영제로 방광을 채워 요도와 방광기저부와의 각도를 측정함으로써
얼마나 방광경부가 처져있나 하는 것을 알아보는 검사가 있다.
요류역학검사로는 긴장성 요실금의 유무를 직접 알아보기 위햐여
기침을 시키면서 방광과 요도의 압력을 동시에 측정하여
방광의 압력이 요도의 압력보다 더 높아지는 것을 확인할 수가 있고
또 긴장성 요실금 이외에 불안정성 방광 등 다른 배뇨장애의 요인을 알아볼 수가 있다.

♣ 긴장성 요실금의 치료

긴장성 요실금의 치료법은 보존적 치료법과 수술적 치료방법이 있다.

일반적으로 보존적 치료법은 건강상태 등이 문제가 되어
수술적 치료방법을 사용할 수가 없을 때 시행하며 치료효과는 미지수이다.

긴장성 요실금의 근본적인 치유를 바랄 때에는 역시 수술방법을 택하는 편이 바람직하다.

1. 보존적 치료법
☆ 패드 또는 특수 팬츠의 착용

가장 소극적인 대음방법이며 흘러나오는 소변을 처리하기 위하여
흡수대를 사용하는 것이다.

흡수대는 흡수율이 높고 살갗과 접촉되는 부위는 항상 건조하여
피부염 등의 부작용을 방지할 수 있어야 하고
반대쪽은 비투과성으로 소변으로 해서 옷이 잦지 않아야 한다.

☆ 골반 근육 훈련 법 (Kegel Exercise)

이것은 1940년대 Kegel 이라는 미국 사람이 처음 고안해낸 훈련법으로
요도와 질, 그리고 항문을 감싸고 있는 근육을 강화시키는 방법이다.
질의 근육을 조였다 풀었다 하는 운동을 함으로써
골반 근육 및 요도 괄약근의 긴장성을 높일 수가 있다.
최소한 6개월간 열심히 규칙적으로 시행하여야 효과를 기대할 수 있으며
전에 수술을 한 경험이 없고 나이가 젊은 환자일 수록 효과가 높다.
환자 지신이 아무데서나 은밀하게 할 수도 있으나 최근에는
컴퓨터 전자공학의 발달로 질의 근육이 어느 정도 수축했는지 객관적인
신호를 보면서 운동할 수 있는 장치도 개발되어 있다.

☆ 질강내 장치

전기 자극자치를 질강내에 삽입하여 전기자극으로
방광경부 및요도를 수축시켜 막아주는 방법이 있으며
6개월 내지 1년간 사용하였을 때 약 50% 에서 효과가 있다고 한다.
또 특수한 템폰이나 팻사리 등을 사용하여 방광경부를 들어 올려줌으로써
요도에 압박을 가하는 장치도 있다.

☆ 약물치료

방광경부를 수축시키는
Ephedrine 을 25mg 씩 하루에 세번 복용해 볼수 있으나
고혈압, 심장질환, 갑상선기능 항진증 등이 있는 환자에서는 쓸 수가 없다.
폐경기후 여성 홀몬의 결핍으로 생긴 경우는
여성 홀몬제인 에스트로겐을 투여함으로써 호전될 수 있으나
출혈등의 부작용이 있을 수 있다.
불안정성 방광등이 동반되어 긴장성 요실금의 정도를 정확히
알 수 없을 때는 항부교감신경제를 사용하여
불안정성 방광을 먼저 치료한 후 긴장성 요실금에 대한
정확한 검사 및 치료방침을 결정해야 한다.

2. 수술적 치료 방법

수술방법에는 여러 가지가 있으나 그 목표는 대개 비슷하다.
즉 방광경부를 지지해주며 복압의 영향권내로 다시 위치할 수 있도록
올려주려는 것이다.
한번 수술에 실패하거나 재발하면 재수술하는 경우도 있으나
첫번의 수술이 완치의 가장 좋은 기회이며
재차 수술할수록 성공률이 떨어지므로 처음부터 가장 효과적인
치료방법을 선택하는 것이 중요하다.

☆ 경질적 (Transvaginal ) 수술 방법

전부 질봉합술 (Anterior Colporrhaphy, Kelly plication)

가장 오래되고 손쉬운 수술로 1911년 Kelly가 처음 시도하였다.
질전벽에 중앙선 절개를 가하고 질점막을 박리하여 질벽을 노출한 후
방광경부 근처에서 요도주위 조직을 주름형성하여 봉합한다.

질축소를 목적으로 하는 후부 질봉합술과 같은 원리이다.

그러나 이러한 방법으로는 방광 경부를 최대1Cm밖에 상승시킬 수
없으므로 type 1, 또는 경미한 정도의 긴장성 요실금 환자에서만
성공할 수 있다.

이 수술로 잘 선정된 환자에서 85~90 %의 성공률을 보인다고 하나
그러한 환자는 전체 긴장성 요실금 환자의 약 20%밖에 되지 않는다고
하며 전체적으로 볼 때에는 40~50% 에서 성공 한다고 한다.

☆ 치골 후방 (Retropubic )수술방법

Marshall-Marchetti-Kranz 방법

고전적인 수술방법으로 치골상부에 절개선을 만들고 방광주위 조직을
박리해 들어간다.

방광경부와 근위부 요도를 노출시킨 후 요도 주위 조직의 봉합사를
치골 하부의 골막에 당겨서 고정한다.

전에 수술 받은 경력이 없는 경우 성공률은 약 95% 정도라고 하며
가장 조심해야 할 후유증은 치골 골막염이다.>

BURCH 방법

위에서 언급한 MARSHALL-MARCHETTI-kRANZ 방법의 변형으로써

같은 방법으로 방광경부와 근위 요도를 노출시킨 후 요도주위 조직대신
질 벽에 봉합사를 걸고 그럿을 동측의 쿠퍼인대에 고정시킨다.

먼저번의 수술방법에 비해 이 방법은 요도주의 조직을 건드리지 않으므로
요도에의 손상을 예방할 수가 있고 요도 자체의 기능적인 변화를
초래하지 않는다.

또한 요도를 직접 끌어당기지 않고 질별에 의해
간접적으로 상승시키므로 수술후 요도폐색 등의 후유증도 적게 발생한다.

☆ 경질적 및 치골 후방 수술방법

천자침을 이용한 방광경부 견인법

1959년 PEREYRA가 처음으로 긴 바늘을 치골상부 양측의
조그만 절개선을 통하여 질전벽으로 관통시킨 다음

철사줄을 넣어 다시 치골상부로 빼고 이 철사를 고정시킴으로써
질전벽을 치골후방으로 들어 올리는 수술방법을 고안하였다.

그 후 여러 사람이 이것을 조금씩 변형시켜 사용하였으며
견인줄도 철사에서 나일론, 프로린 등으로 바뀌었다.

1973년 STAMEY는 방광경을 이용하여 견인줄이 방광을 뚫지 않고
제 위치에 잘 있는가 하는것과 견인줄을 고정하였을 때

방광경부 및 요도가 어느 정도 들어 올려졌는가 하는것을 관찰하면서
수술할 수 있게 하였다.

1981년 RAZ는 견인사를 요도 주위조직에 매는 대신
방광경부의 양측에 있는 질전벽에 꿰맨 다음 치골상부로 견인하는 방법을
고안하였다.

RAZ방법은 STAMEY의 방법에 비해 여러 가지의 장점이 있다.
우선 직접 요도주위 조직에 손상을 주지 않는다.

이것은 MARSHALL-MARCHETTI-KRANZ방법과 BURCH방법과의 차이와 같다.

그리고 RAZ방법에서는
질강을 통하여 치골후방까지 박리해 들어가므로

치골상부로 부터의 천자침을 손가락으로 안전하게 유도할 수가 있고
또 요도를 충분히 이동시켜 견인을 쉽게 만든다.

그러므로 요즈음 구미에서는 주로 이 RAZ방법으로
긴장성 요실금을 치료하고 있다.

이러한 천자침을 이용한 견인법은 수술이 간단하여 약 30분 정도면
가능하고 긴장성 요실금의 정도와 관계없이 시행할 수 있다.

평균적으로 약 5CM가량 방광경부를 견인할 수 있으며
90% 이상의 성공률을 보인다.

그러나 간혹 수술 후 소변을 볼 수 있게 될 때까지의 시간이
한 달이상 걸리기도 한다.

Sling을 이용한 수술 방법

SLING을 방광경부에 걸어 당겨올리는 방법으로
여러 가지 인공물질을 사용하기도 하나 환자의 신체에서 떼어낸 조직을
쓰는 것이므로 이물반응도 일으키지 않고 부작용이 적다.

근육, 근막 등이 이용되며 복직근의 근막이 가장 무난하다.
천자침을 이용한 방광경부 견인법에 실패하였을 때 시도해 볼만한 방법이다.

그러나 요도 전체를 걸어 당기기 때문에
수술 후 소변 보기 힘들어 하는 경우가 종종 있다.

☆ 기타 방법

방광경부 또는 요도에 물리적인 압박을 가하여
소변의 통로를 막아주는 수술 방법이다.

요도주위 Teflon주사법

근위부 요도점막 밑으로 인공물질인 Teflon 또는 콜라겐을 주사하여
요도에 둔덕을 만들어 좁혀줌으로써 요도의 압력을 높이는 방법이다.

인공 괄약근 설치술

방광경부 주위로 인공 괄약근을 설치하여 필요에 따라 열었다 닫았다
할 수 있게 하는 방법으로 다른 모든 수술적 치료에 실패하였을 때
사용할 수 있다.

★ 긴장성 요실금은 수술적인 방법으로 90% 이상에서 치유될 수 있다.

그러나 간혹,
수술 후 일시 호전되었다가 다시 재발되는 수가 있으므로

수술 후 최소 2년간,
보다 적절하게는 5년간은 계속 지켜보는 것이 바람직하다.★

도움말 : 마상열 (영동세브란스 병원 비뇨기과 교수)